กูรูแนะคปภ.ปรับขึ้นเบี้ยสุขภาพควรใช้กับกธ.ใหม่ก่อน ชี้ถ้าค่าใช้จ่ายบ.สูงขึ้นจริง ยืนยันได้ ควรปรับขึ้นแบบค่อยเป็นค่อยไป  

กูรูแนะคปภ.ปรับขึ้นเบี้ยสุขภาพควรเริ่มกธ.ใหม่ก่อน ชี้ถ้าค่าใช้จ่ายบ.สูงขึ้นจริง ยืนยันได้ ควรปรับขึ้นแบบค่อยเป็นค่อยไป  

วันที่ 23 ก.ค.2568-นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ กูรูวงการการเงินและประกันภัย และอดีตประธานสมาคมที่ปรึกษาการเงินแห่งเอเชียแปซิฟิก (APFinSA) ได้โพสต์ว่า   

บริษัทปรับขึ้นเบี้ยประกันสุขภาพ
เป็นสิทธิ์หรือผิดจริยธรรม 

จากกรณีที่มีบริษัทประกันชีวิตบางแห่งได้ประกาศปรับเบี้ยประกันสุขภาพสำหรับลูกค้าที่มีการเรียกร้องสินไหมสูง และในบางรายต้องให้ร่วมจ่าย (copayment) ในอัตรา 20% สำหรับทุกโรคทุกอาการที่ไปพบแพทย์นั้น

ข่าวนี้ต้องถือเป็นข่าวใหญ่และสะเทือนขวัญผู้เอาประกันสุขภาพจำนวนมาก มีการพูดกันอื้ออึงว่า การที่บริษัทประกันแห่งนี้ทำแบบนี้ได้นั้น เป็นสิทธิ์ตามกรมธรรม์หรือเป็นการกระทำที่ผิดจริยธรรม

ผู้เขียนไม่ขอฟันธง แต่ขอวิเคราะห์เป็นความเห็นได้ดังนี้

1. เป็นสิทธิ์ตามกรมธรรม์
เมื่อเร็วๆนี้ มีผู้ที่ได้รับผลกระทบจากเรื่องนี้ ส่งเงื่อนไขของกรมธรรม์ให้ผมดูและพบว่ามีข้อความที่ให้สิทธิ์บริษัทประกันภัยสามารถปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยและให้ลูกค้าร่วมจ่ายได้ตามเปอร์เซ็นต์ที่ระบุ 

แต่บริษัทแห่งนี้ก็ได้ใช้สิทธิ์ขั้นสูง โดยให้ปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยขึ้นในอัตราที่สูงมาก (เพราะเลือกขึ้นเบี้ยประกันเฉพาะคนที่เคยเรียกร้องสินไหมสูง ไม่ได้ขึ้นพร้อมกันทุกกรมธรรม์) และให้ลูกค้าร่วมจ่ายในอัตราถึง 20% ไม่เพียงเท่านั้นยังยื่นคำขาดให้ลูกค้าเซ็นตอบรับ หากลูกค้าไม่เซ็นตอบรับ เท่ากับแสดงเจตจำนงว่าจะยกเลิกกรมธรรม์ 

เรื่องดังกล่าวได้สร้างความตื่นตระหนกให้กับลูกค้าอย่างยิ่ง แทนที่การเปลี่ยนแปลงนี้เป็นของใหม่ จะค่อยๆพูดคุย ทำความเข้าใจกัน หรือให้ลูกค้ามีการเตรียมตัว ทยอยรับรู้ถึงสถานการณ์ที่เกิดขึ้นเสียก่อน

ซึ่งตรงนี้ผมถือว่าบริษัทพลาด ในการที่จะปรับแก้ปัญหาในสถานการณ์วิกฤติโดยเฉพาะอย่างยิ่งการไม่ได้เข้าใจวัฒนธรรมหรือพฤติกรรมของผู้บริโภคในประเทศไทย ที่ต้องการความละมุนละม่อมในการแก้ปัญหามากกว่านี้ จะถือสิทธิ์ว่าตัวเองมีสิทธิ์ตามเงื่อนไขในกรมธรรม์แล้วสามารถทำได้ทันที ผลที่ได้ก็จะออกมาอย่างที่เห็นนี้

2. ผิดจริยธรรม
มีผู้บริโภคบางส่วนตั้งข้อสังเกตว่า ถ้าหากบริษัทรู้อยู่แล้วว่าราคาผลิตภัณฑ์ตอนที่เปิดตัวออกมานี้ไม่มีกำไร และมีโอกาสขาดทุนในอนาคต แต่ก็ยังประกาศราคานี้ออกมา เพื่อดึงผู้บริโภคจำนวนมากมาไว้ในพอร์ตของตนเองเสียก่อน เพราะรู้ว่าตนเองได้เขียนเงื่อนไขในกรมธรรม์เพื่อแก้เกมในระยะยาวแล้วว่า ถ้าเกิดพอร์ตขาดทุน ก็สามารถปรับเพิ่มเบี้ยได้

ถ้าเป็นฉากทัศน์แบบนี้จริง ก็ถือว่าผิดจริยธรรม เพราะผลิตภัณฑ์ประกันภัยไม่เหมือนกับสินค้าอุปโภคบริโภคทั่วไป ที่ใช้วันนี้แล้วไม่พอใจ พรุ่งนี้ก็เปลี่ยนไปใช้ยี่ห้อใหม่ได้ 

แต่การสมัครทำประกันชีวิตหรือประกันสุขภาพ เป็นการมุ่งเน้นการคุ้มครองในระยะยาว คนที่เลือกตัดสินใจทำก่อน เพราะรู้ว่าตัวเองเสมือนจองสิทธิ์เอาไว้ก่อน เรายอมจ่ายเบี้ยในวันที่เราไม่ป่วย วันหนึ่งเมื่อเราป่วย บริษัทต้องเข้ามารับผิดชอบ

แต่ตอนนี้ ผู้ประกอบการธุรกิจประกันภัยกลับมองต่างออกไปว่า การประกันสุขภาพเป็นสัญญาเพิ่มเติมที่คุ้มครองปีต่อปี บริษัทมีสิทธิ์ที่จะยกเลิกเมื่อไหร่ก็ได้ 

จึงเคยมีเหตุการณ์การยกเลิกกรมธรรม์ของลูกค้าที่ป่วยเป็นโรคร้ายแรงเรื้อรังเช่น โรคมะเร็งหรือโรคหัวใจ จนสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ คปภ. ต้องร่างเงื่อนไขประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ (New health standards) มากำกับไม่ให้บริษัทประกันภัยยกเลิกประกันสุขภาพของลูกค้า ในกรณีที่ลูกค้าไม่ได้มีเจตนาทุจริต

แต่ คปภ. ก็เปิดช่องว่า ถ้าบริษัทมีผลการดำเนินงานที่ขาดทุนจริงทั้งพอร์ตโฟลิโอ ก็สามารถมาปรับเพิ่มเบี้ยได้ ตรงนี้เลยกลายเป็นช่องให้บริษัทประกันภัยนำมาแก้เกม หากพอร์ตของตัวเองขาดทุนจริง ซึ่งถ้าดำเนินงานโดยสุจริตก็คงไม่มีใครว่าอะไร โดยต้องทำความเข้าใจกันหน่อย

แต่ถ้ามีเจตนาที่จะล่อลวงผู้บริโภคตั้งแต่แรก ด้วยราคาที่ต่ำแล้วหวังมาปรับเพิ่มราคาในภาวะที่ลูกค้าไม่สามารถขยับไปใช้บริการของเจ้าอื่นได้แล้ว (เนื่องจากเริ่มมีปัญหาสุขภาพ หรือไม่อยากขาดทุนจากการที่มูลค่าเงินสดของกรมธรรม์หลักต่ำกว่าเบี้ยประกันชีวิตที่จ่ายไปแล้ว)  กรณีอย่างนี้ก็ต้องถือว่าผิดจริยธรรมครับ

จะสังเกตว่ามีมุมมองสองมุม คนที่จะตอบคำถามนี้ก็ต้องเป็นผู้บริโภคที่จะตัดสินว่า สิ่งที่บริษัทประกันภัยพยายามแข่งกันกดราคาให้ต่ำลง เพื่อให้ผู้บริโภคเข้าถึงผลิตภัณฑ์นั้นเป็นสิ่งที่ดีจริงหรือไม่

มาถึงตอนนี้ เราต้องยอมรับแล้วว่า ปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลนั้นมีมาอย่างต่อเนื่อง สมัยก่อนเราอาจจะคาดการณ์ไว้ว่าค่ารักษาพยาบาลน่าจะเพิ่มขึ้นเฉลี่ยปีละ 5% และจะขึ้นมาหนึ่งเท่าตัวต้องใช้เวลาประมาณ 15 ปี

แต่ข้อมูล 2 ปีล่าสุด พบว่าค่ารักษาพยาบาลของไทยเพิ่มขึ้นถึงปีละ 15% หากเราใช้กฎ 72 ทางการเงิน ที่อัตราเงินเฟ้อคูณกับจำนวนปีแล้วได้ตัวเลข 72 จะพบว่าเพียงแค่ 5 ปี (5x15=75) ค่ารักษาพยาบาลในโรคต่างๆ จะเพิ่มขึ้นมาเป็นหนึ่งเท่าตัวทีเดียว ซึ่งมันเกินกว่าที่บริษัทประกันภัยใดๆจะคาดคิด

เรื่องนี้ไม่เพียงกลายเป็นวาระแห่งชาติ แต่ยังเป็นวาระระดับนานาชาติที่ต้องร่วมกันขบคิดว่าจะแก้ปัญหาอย่างไร บางประเทศอย่างสิงคโปร์ก็ให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการตรวจสอบค่ารักษา โดยจัดให้มีมาตรการทั้งให้ลูกค้าร่วมใจ 10% ในทุกค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น

อีกทั้งยังต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนแรก 2000 เหรียญสิงคโปร์หรือ 50,000 บาทเต็มจำนวนก่อนที่จะเบิกค่ารักษาได้ ไม่ว่าจะเป็นประกันสุขภาพของรัฐบาลหรือประกันสุขภาพที่เราซื้อไว้กับบริษัทประกันภัย 

และเท่าที่ทราบประเทศชั้นนำ ไม่ว่า อเมริกา ฮ่องกง มาเลเซีย ต่างก็ใช้วิธีให้ประชาชนร่วมจ่าย เพื่อยับยั้งไม่ให้ประชาชนใช้สิทธิ์บ่อยเกินไป รวมทั้งร่วมตรวจสอบค่ารักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็นจากโรงพยาบาลเอกชน

ในเมื่อมันเป็นวาระแห่งชาติ หรือเรื่องสำคัญที่เราต้องร่วมกันแก้ไข ผมคิดว่าปัญหานี้ไม่ใช่เพียงให้บริษัทประกันภัย/บริษัทประกันชีวิตและผู้บริโภคมาพูดคุยกันเท่านั้น คปภ.ในฐานะผู้คุมกฎ และผู้คุ้มครองผู้บริโภคทางด้านประกันภัยตามภารกิจที่ได้รับมอบหมายจากรัฐบาล ต้องเข้ามากำกับดูแลเรื่องนี้อย่างจริงจัง

คปภ. ไม่สามารถนิ่งเฉย ปล่อยให้ผู้ประกอบการและผู้บริโภคไปจัดการกันเอง เหมือนกรณีการปรับเพิ่มเบี้ยประกันและให้ลูกค้าร่วมจ่ายแบบที่ผ่านมา ผู้บริโภคจำนวนมากสะท้อนออกมาว่า ไปร้องเรียนที่ คปภ. แล้วเรื่องเงียบ ไม่มีการลงมือใดๆ จนกระทั่งผู้บริโภคต้องรวมตัวกันไปยื่นเรื่องกับสมาชิกสภาผู้แทนราษฎรและเป็นข่าวใหญ่ในสื่อออนไลน์หลายแห่ง คปภ. จึงค่อยมีคำสั่งเรียกให้ผู้ประกอบการเข้ามาชี้แจงถึงปัญหาที่เกิดขึ้น

ผู้เขียนขอแนะนำให้ คปภ. ใช้สถานการณ์นี้ ในการเรียกให้องค์กรที่เกี่ยวข้องไม่ว่าจะเป็นผู้ประกอบการ ผู้บริโภคหรือนักวิชาการ มาร่วมกันวิเคราะห์ปัญหา แล้ววางแนวทางร่วมกันในการแก้ปัญหา ผมเชื่อว่าทุกคนมีเหตุผล ถ้าค่าใช้จ่ายของบริษัทประกันภัยสูงขึ้นจริง มีตัวเลขที่มายืนยันได้ ก็น่าจะมีการปรับเบี้ยประกันสุขภาพขึ้นแบบเป็นค่อยเป็นค่อยไป

ผู้เขียนขอแนะนำว่า อาจจะกำหนดเป็นดีเดย์เริ่มต้นพร้อมกัน เช่น วันที่ 1 มกราคม 2569 ทุกคนที่ซื้อประกันสุขภาพใหม่ หากเจ็บป่วยขึ้นมา ไม่ว่าด้วยอาการใด ต้องมีมีส่วนร่วมจ่าย 10% แต่รวมกันทั้งปีแล้ว ผู้เอาประกันภัยจะร่วมจ่ายไม่เกิน 100,000 บาท ต่อปี (หรือตัวเลขอื่นที่เหมาะสมแต่ควรมีเพดาน) ถ้ามีค่าใช้จ่ายที่สูงกว่านี้ก็ไม่ต้องร่วมจ่ายแล้ว 

แต่ในขณะเดียวกัน สำหรับผู้ที่ต้องการได้สิทธิ์เบิกได้เต็มที่เหมือนเดิม ที่ไม่ต้องร่วมจ่าย ต้องจ่ายเบี้ยประกันสูงขึ้นกว่ากลุ่มแรก 10% นั่นเป็นวิธีในการทยอยปรับเพิ่มเบี้ยประกัน เพื่อให้ทันกับสถานการณ์ที่เป็นจริง

หลังจากนั้น ทุกห้าปีก็จะมีการปรับค่าเบี้ยประกันภัยสุขภาพอีก เป็นเปอร์เซ็นต์ที่เหมาะสมแต่ไม่เกิน 10% โดยปรับเฉพาะผู้ซื้อรายใหม่ ส่วนผู้ถือกรมธรรม์เดิมให้ใช้อัตราเบี้ยประกันภัยเดิมไปก่อน โดยให้เกลี่ยกำไรจากสัญญาเพิ่มเติมอื่นมาช่วยจุนเจือค่ารักษาพยาบาล จนเมื่อประชาชนเริ่มยอมรับความเป็นจริงแล้ว ในอนาคตอาจจะมีการปรับเบี้ยประกันสุขภาพทั้งลูกค้าเก่าและลูกค้าใหม่แบบค่อยเป็นค่อยไป

ทั้งนี้ ในประเทศสิงคโปร์และมาเลเซีย เริ่มมีการปรับเบี้ยประกันสุขภาพยกแผงทั้งลูกค้าเก่าและลูกค้าใหม่แล้ว โดยที่ประเทศสิงคโปร์ผู้คุมกฎ (MAS) ได้ประกาศนโยบายที่จะปรับเบี้ยประกันสุขภาพให้เหมาะสมสอดคล้องกับค่าใช้จ่ายที่เป็นจริง ทุก 3 ปี 

ด้วยระบบคอมพิวเตอร์ที่ทันสมัย จะทำให้การรวบรวมค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น และปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยให้สอดคล้องทำได้ง่ายขึ้น

ผู้เขียนขอยืนยันแนวคิดว่า ด้วยหลักการของการประกันภัยคือการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข เพราะฉะนั้นเราไม่ควรอย่างยิ่งที่จะเก็บเบี้ยประกันคนที่เรียกร้องค่าสินไหมสูง เพียงเพราะความเชื่อที่ว่าคนเหล่านี้เรียกร้องค่าสินไหมพร่ำเพรื่อทั้งที่ในความเป็นจริง ค่าสินไหมที่สูงน่าจะเกิดจากโรคร้ายแรงหรืออุบัติเหตุรุนแรงเสียส่วนใหญ่

ขณะเดียวกัน ผมก็เห็นด้วยในหลักการว่า การปรับเบี้ยประกันภัยนั้น ควรจะเริ่มจากกรมธรรม์ใหม่ก่อน เพราะผู้ที่ถือกรมธรรม์ก่อนหน้านั้น พวกเขาได้เข้ามาซื้อในวันที่พวกเขายังมีอายุน้อยหรือสุขภาพยังแข็งแรง ยอมจ่ายเบี้ยจุนเจือบริษัทมาหลายปี เพื่อหวังเบิกค่ารักษายามแก่ชรา บริษัทไม่ควรที่จะ ปรับเบี้ยในกลุ่มนี้พร้อมกัน ควรยื้อจนถึงที่สุดแล้วค่อยมาว่ากัน

ที่สำคัญเราต้องนำประสบการณ์และบทเรียนจากต่างประเทศมาปรับใช้ให้เหมาะสมกับประเทศไทย ดูอย่างสิงคโปร์ เขากำหนดเงื่อนไขให้ผู้บริโภคต้องออกค่าใช้จ่ายส่วนแรกและร่วมจ่ายค่ารักษาที่เกิดขึ้น มากว่า 30 ปีแล้ว (ตั้งแต่ปี ค.ศ.1990) จึงค่อยมีการพิจารณาปรับเพิ่มเบี้ยประกันสุขภาพ 

แต่ประเทศไทย จู่จู่จะจะใช้เงื่อนไขปรับเพิ่มเบี้ยประกันแบบสูงปี๊ด แบบหักด้ามพร้าด้วยเข่า คงจะเป็นไปไม่ได้ และ คปภ. หรือกระทรวงการคลัง ต้องเข้ามาเป็นเจ้าภาพในการแก้ปัญหานี้ จะยืนอยู่วงนอกเหมือนที่ผ่านมาไม่ได้อีกต่อไปแล้ว

ผมเขียนเรื่องนี้ขึ้นมาด้วยความรู้สึกที่จริงใจอย่างที่สุด เพราะผมคิดว่าที่นี่คือบ้านที่ผมอยู่มา 40 ปีแล้ว ผมไม่ได้มาเพื่อบริหาร 5 ปี 10 ปีแล้วจากไป แต่ผมถือว่าที่นี่คือเรือนตายของผม ที่ผมจะต้องดูแลทะนุถนอม ประคับประคองให้อยู่ด้วยกันไปตลอด ไม่ว่าผู้บริโภค ตัวแทนประกันชีวิต หรือผู้ประกอบการ ต้องหาจุดสมดุลย์ที่ทำให้ทุกฝ่ายทุกคนได้รับประโยชน์จากหลักการที่ดีของการ ประกันภัยให้ได้

ในการดำเนินกิจการใดใด เป็นไปไม่ได้ว่า ทุกคนจะเอาแต่ได้โดยไม่มีเสียเลย ต้องถ้อยทีถ้อยอาศัย และผมเชื่อว่าด้วยการพูดคุยกันอย่างเปิดอก ด้วยเหตุด้วยผล จะช่วยให้เราหาแนวทางในการแก้ปัญหาที่ดีได้ในที่สุด